DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA 
	
Ubezpieczający / Ubezpieczony 	Nazwa 		
	Adres		
	E-mail		
	Tel. 		
	NIP		
	REGON 		
	Ilość rodzin pszczelich 		

I. Ubezpieczenie rodzin pszczelich i majątku pszczelarza w gospodarce stacjonarnej i wędrownej 

Tak [_] Nie [_] 

Uwaga: warunkiem skorzystania z ubezpieczenia rodzin pszczelich i majątku w gospodarce stacjonarnej i wędrownej jest zawarcie co najmniej ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych (ubezpieczenie obligatoryjne) 

I.I. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 

Tak [_] Nie [_] 
	
Przedmiot ubezpieczenia
	Suma ubezpieczenia (do wyboru)
	Składka	Wybór (proszę postawić X tylko w jednym  wybranym wierszu)
	
1. Budynki, budowle, (magazyny, pracownie pszczelarskie)	50.000 zł 
100.000 zł 
150.000 zł 
300.000 zł 	50 zł 
100 zł 
150 zł 
300 zł 	[_]
[_]
[_] 
[_] 
	
2. Mienie ruchome (maszyny, urządzenia, sprzęt pszczelarski, ule, pnie pszczele)
	20.000 zł 
60.000 zł 
100.000 zł 	20 zł 
60 zł 
100 zł 	[_]
[_]
[_] 
	
3. Środki obrotowe (miód i produkty pszczelarskie) 
	10.000 zł 
30.000 zł 
50.000 zł 
100.000 zł 
	10 zł 
30 zł 
50 zł 
100 zł 	[_]
[_]
[_] 
[_]	

I.II. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rozboju 

Tak [_] Nie [_]

Uwaga: ubezpieczenie mienia od kradzieży nie obejmuje rodzin pszczelich stojących na wolnej przestrzeni 
	
Przedmiot ubezpieczenia
	Suma ubezpieczenia (do wyboru)	Składka	Wybór (proszę postawić X tylko w jednym wybranym wierszu)
	
Mienie ruchome (maszyny, urządzenia, sprzęt pszczelarski, ule) 	20.000 zł 
60.000 zł 
100.000 zł 
	200 zł 
600 zł 
1.000 zł	[_]
[_]
[_] 

I.III. Ubezpieczenie mienia od wandalizmu 

Tak [_] Nie [_] 
	
Przedmiot ubezpieczenia	Suma ubezpieczenia (do wyboru)	Składka	Wybór (proszę wstawić ilośćuli)
	
Pień (ul wraz z pszczołami, plastrami, czerwiem i zapasem pokarmu) 	250 zł dla jednego pnia	2zł		

I.IV. Ubezpieczenie mienia podczas transportu 

Tak [_] Nie [_] 
	
Przedmiot ubezpieczenia 	Suma ubezpieczenia  	Składka 
	
Pień (ul wraz z pszczołami, plastrami, czerwiem i zapasem pokarmu)	20.000 zł 	40	

II. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 

Tak [_] Nie [_] Wariant ….. (wpisać nr wariantu ubezpieczenia OC)

Wariant I 
	
Zakres ubezpieczenia
	Suma gwarancyjna	Składka	
Ubezpieczenie OC deliktowej z tytułu szkód osobowych związanych z prowadzoną działalnością, z wyłączeniem odpowiedzialności za produkt i utratę mienia. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również odpowiedzialność cywilną za skutki nietypowego użądlenia przez pszczoły będące własnością ubezpieczonego 
	15.000 zł na jedno i 30.000 zł na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia 	13 zł za pasiekę (1 pasieka = 80 rodzin; każde kolejne rozpoczęte 80 rodzin uznaje się za kolejną pasiekę) 	

Wariant II
	
Zakres ubezpieczenia
	Suma gwarancyjna	Składka	
Ubezpieczenie OC deliktowej z tytułu szkód osobowych w związku z prowadzoną działalnością, z włączeniem odpowiedzialności za produkt (miód, propolis, pyłek. jad pszczeli). Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje  również odpowiedzialność cywilną za skutki nietypowego użądlenia przez pszczoły będące własnością ubezpieczonych  oraz OC pracodawcy za następstwa wypadków przy pracy .
	20.000 zł na jedno i 60.000 zł na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia 
10.000 zł OC pracodawcy na jedno zdarzenie i na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia na każdego ubezpieczonego.	

 50 zł od każdego ubezpieczonego	

Łączna składka z  wyżej zadeklarowanych ubezpieczeń (suma składek z zakreślonych pozycji od I do III) wynosi …………………….zł (słownie: …………………………………….. ).

Składkę należy wpłacić jednorazowo . 
Składkę należy wpłacić  w terminie do   20  kwietnia  br. 
na konto Stowarzyszenia Pszczelarzy Polskich „Polanka”  23-109 Pszczela Wola 9,
w banku  PKO BP O/Sandomierz nr 96102049260000150200367094

Wypełnioną ankietę należy przesłać  na następujący adres  e-mailowy:  danutadabrowska@interia.pl  oraz     lub  listownie na adres: Signal Iduna Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.  Oddział Regionalny, ul. Langiewicza 18, 35-085 Rzeszów .

Ewentualne pytania dotyczące ubezpieczeń należy kierować na adres e-mail: danutadabrowska@interia.pl lub telefonicznie : 0609 607 988 ,   Danuta Dąbrowska lub 017 8537488  Joanna  Wrona  /Signal Iduna  /.

Wyraża zgodę na przetwarzanie przez Signal Iduna  Polska  Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą Warszawie  przy ul. Jasnej 14/16a moich danych osobowych ,podanych przeze mnie dobrowolnie,  dla celów prowadzenia działalności ubezpieczeniowej  związanej z ubezpieczeniem pszczelarzy  / tj. Dz.U. z 2002r.Nr.101,poz.926,z póżn.zmianami/.

                                                             

                                                                        ………………………………………………
                                                                                   Podpis  Ubezpieczonego